祥云老兵矿业有限责任公司
“11.27”制砂机检修平台高处坠落一般生产事故
调查报告
2021年11月27日11时20分,祥云老兵矿业公司工人杨自友在检修保养制砂机作业时坠落受伤,经120医护人员抢救无效死亡,直接经济损失72万元。(死者基本情况:杨自友,男,55岁,楚雄州姚安县大河口乡大白者乐村委会大白者乐3组9号人)
为依法做好事件调查处置工作,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,县政府于11月27日成立了由县政府常务副县长熊冬良任组长,县应急局局长任副组长,县应急管理局、县公安局、县人社局、县纪委监委、县总工会相关人员为成员的祥云老兵矿业有限责任公司“11.27”高处坠落致1名工人死亡事件核查组和善后处置工作组,并邀请县检察院派员参加。经事件核查组依法核查,根据事件事实和相关规定,该起事件属一般生产安全责任事故,事故调查组按照“四不放过”的原则,通过采取现场勘验检查、询问调查、提取资料和制作文书、召开事故分析会,现已查明事故发生公司和相关责任人情况、事故发生及救援报告情况、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,并提出了对相关单位和有关责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下。
一、基本情况
(一)祥云老兵矿业有限责任公司概况
持有祥云县市场监管局颁发的《营业执照》。注册成立于2017年4月7日,法定代表人左酮基,注册资本100万元,企业类型有限责任公司(自然人独资),所属行业石灰岩开采加工业 ,注册地址祥云县刘厂镇青坡村二组 ,经营范围石灰石开采及销售、石膏销售。持有祥云县国土资源局(现县自然资源局)颁发的《采矿许可证》(有效期至2022年12月10日)、大理州安监局(现州应急局)颁发的《安全生产许可证》(有效期至2022年3月6日)。目前生产区域主要有:石灰石采场、制砂厂(粗砂中砂细砂破碎线)、连破线、碎石线、办公区及机修区等。公司共有从业人员32人,年开采石灰石规模15万吨。经查,公司建立有任命董事长、总经理、厂长、副厂长、大车科、机械科、碎石生产科等部门人员文件;建立有专门的安全生产管理机构并配备任命有专兼职安全员,安全员持有《安全生产知识和管理能力考核合格证(金属非金属矿山)》;建立有人事管理制度、各部门职务岗位工种人员职责、生产安全事故应急预案、安全生产管理制度(教育培训考核、奖惩、例会、事故报告抢救处理、设备设施、检查和事故隐患整改、劳保用品发放使用等)、安全生产责任制(矿长、员工、班组长、安全员、电工、电焊工、机动车驾驶员等)、安全操作规程(电工、电焊工、装载机挖掘机等);建立有2021年度安全管理工作计划;相关装载机挖掘机操作工、电工持有合格证;建立有隐患排查整改记录单、安全教育培训记录单、领用劳动用品情况登记表、安全经费投入记录表、处罚通知单、设备保养维修记录表等台账档案。
(二)事故地点概况
11月27日事发后,县应急局执法人员赶到现场,在公司法人左酮基、李华、事发当班工人张润学等人的现场指认和报告事发当时现场的情况下,对事发点及周边情况进行了勘验检查。事发地点位于公司石灰石制砂料场一台制砂机及通行检修保养作业平台及地面处。从地面往上分别有4根方形钢管支架和4根方形钢横梁,钢架中间自北向南有1条输料皮带,紧邻皮带上方为出料仓,与料仓相连上部为1台制砂机。制砂机东、西侧各有1条钢网格通行作业平台(西南北侧均无护栏)且与横梁相连,紧邻平台正中位置有一台制砂机,平台内侧钢网格与横梁之间有1条宽约0.4m空(间)隙(死者杨自友坠落处)。通行作业平台距离地面高约2.5m、长约2.4m, 作业平台北端放置有制砂机侧门钢部件(杨自友拆卸下放置),平台西侧靠北有一把钢楼梯与地面相连(无护栏),平台上北侧有一把钢楼梯(无护栏)。
二、事故发生经过、报告和善后处置情况
(一)事故发生前后经过及救援报告情况
11月19日起至事发时,该公司被祥云县自然资源局下达了《责令停产整改通知书》(以因“环评手续未在企业承诺规定时限内完成”为由),责令其停止石灰石开采、破碎制砂生产,但可从事砂石料销售活动。
11月27日制砂厂副厂长李孝武为下步被恢复制砂生产做准备,安排制砂工杨自友、张润学共2人到中砂线制砂机平台打扫卫生、拆卸制砂机2道侧门金属部件查看机内是否有异物卡堵、金属锤及筛子构件是否变形破损情况作业。9时,2人共同到制砂机平台开展作业,在拆卸作业时杨自友在制砂机西侧、张润学在东侧。
至11时20分,2人基本将侧门部件拆卸放在平台上时,正准备打扫机内卫生及查看机内情况时,正在东侧的张润学突然听见:“砰”的响声,张润学从东侧转到西侧后看见杨自友躺在平台正下方的地面上、钢架梁旁,后查看杨自友(头朝北脚朝南)还有呼吸,并呼叫:“杨自友...”但无反应,其旁北侧地面掉落有一顶已破裂的安全帽。马上张润学打电话向李孝武报告,李孝武组织工人赶到现场查看后打电话向制砂厂厂长李正红报告,后李孝武组织工人用皮卡车将杨自友送往县医院,途中李孝武打120求救。左酮基、李华接报后一起赶到现场并组织安排救援等工作。途中遇120经医护人员抢救无效确认杨自友已死亡(居民死亡医学证明书显示死亡原因:闭合性特重型颅脑损伤、呼吸心跳骤停)。经现场联系后县殡仪馆将杨自友遗体运走存放。
13时38分,刘厂镇政府接到青坡社区居民委员会电话报告,后刘厂镇政府向县政府、县应急局报告,后县政府、县应急局分别向州政府、州应急局报告。
(二)事故善后处置情况
根据《工伤保险条例》等规定,在刘厂镇青坡社区人民解调委员会等相关人员的参与见证下,公司及法定代表人与杨自友家属代表于11月28日签订了《人民调解协议书》,赔偿金额合计72万元已于当日转账支付清讫。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
1.现场物的不安全状态。中砂机旁通行作业检修保养平台属于高处位置且临边无护栏、制砂机与平台钢网格之间原预留便于设备检修保养的空(间)隙过大,上下钢制楼梯两侧无护栏。
2.现场作业工人的不安全行为。杨自友在无护栏空(间)隙过大的通行作业检修保养平台作业时,对其已长期存在的事故隐患排查治理认识不到位,安全责任及自保意识淡薄,未系紧扣牢安全帽帽带帽扣、拴系安全绳等安全措施的情况下,对高处作业危险性认识明显不足,擅自违反高处作业规定开展作业,致使不慎从空(间)隙高处坠落致颅脑损伤合并颈部损伤死亡。
(二)间接原因
1.祥云老兵矿业有限责任公司落实相关安全生产责任不规范不到位。(1)公司落实全员安全生产教育培训考核不到位和实效性不足。虽已制定年度安全生产教育培训考核计划,但未针对公司从业人员普遍文化程度低等特点,对新上岗员工、岗中人员和调岗后人员开展全面系统专业的安全生产法律法规、标准规范、岗位职责、管理制度、工艺流程、安全防范措施、操作规程、技术知识和事故应急处置报告等方面内容的教育培训不到位,仅经常性以工作会议对公司制度、工作安排进行简单安排和交待要求,培训的时间、内容不足不全,全员安全法治责任意识不强、知识技能水平欠缺、对公司生产经营现状特点认识不足、事故隐患排查治理能力不足;未对全员开展安全生产知识答题等形式经培训考核合格后上岗。(2)公司在重要场所和设施设备未设置足够的提示性、警示性和禁止性安全标志牌,如在事发中砂线及砂料场未设置当心坠落、触电、机械伤害、禁止停留等警示标识牌。(3)公司落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。公司未健全完善风险分级管控和事故隐患排查治理制度和工作机制,没有结合生产经营特点开展各类安全风险分析和分级管控,没有建立动态静态管理的事故隐患分级管控清单,并实施动态化管理。在日常隐患排查治理工作中,以粗放式进行,没有精细化、标准化、定量化、规范化排查治理,致使像事发处无警示标识牌、无防护栏及空(间)隙过大、设备用电线路随意敷设在钢架上、制砂机传动轮及皮带部位无防护罩等很多隐患问题不能得到及时有效治理,为事故发生埋下了祸患。
2.公司相关责任人落实有关安全生产职责不规范不到位。(1)左酮基组织协调开展全员安全生产知识教育培训不严不实,虽已多次开展过但教育培训的知识技能不全面,致使全员不具备与生产经营实际相符的知识技能能力;对事故隐患风险认识不到位,对长期存在的高处作业等事故隐患未进行排查治理,同时对事发作业人员的现场检查管理及防范措施督促指导落实不到位。(2)李华组织工人开展的安全教育培训不严不实,对事故风险认识不到位,对存在的高处作业事故隐患等未进行分析研究并及时排查治理,对事发作业人员的现场检查管理及防范措施督促指导落实不到位。
(三)事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第(四)款:一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。经调查认定,该起事故属一般生产安全责任事故。
四、对事故有关人员单位的处理建议
经查,祥云老兵矿业有限责任公司、杨自友、左酮基、李华对事故发生负有相应的安全生产责任,相关职能部门和属地乡(镇)政府负有监管责任,根据违法违规事实和证据情况,本着以事实为依据、以法律为准绳、处罚与教育相结合、公平公正的原则,对有关人员和单位提出以下处理建议。
(一)杨自友,男,55岁,小学文化,事发制砂机检修工。根据事实证据情况,违反高处作业规定和在高处作业时未采取必要的防坠落的安全措施,且未正确佩戴使用安全帽,对事故发生造成其死亡负有直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)左酮基,男,58岁,高中文化,公司个人独资股东、法定代表人、董事长,持有有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证(金属非金属矿山)》。根据事实证据情况,落实公司主要负责人的安全生产职责不规范不到位,对事故发生负有领导责任。违反《安全生产法》“第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”之规定。依据《安全生产法》“第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,建议由县应急局按上述规定处以左酮基2020年年收入19.8万元的40%合计7.92万元罚款的行政处罚。
(三)李华,男,38岁,本科文化,公司总经理。根据事实证据情况,落实制砂厂工人教育培训、事故隐患排查治理职责不规范不到位,对事故发生负有安全生产管理责任。违反《安全生产法》“第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;”之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》“第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的。”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,建议由县应急局按上述规定对其处以警告、五千元(¥5000.00)罚款的行政处罚。
(四)祥云老兵矿业有限责任公司,事故发生法人单位。根据事实证据情况,落实教育培训、事故隐患排查治理等主体责任不规范不到位,对事故发生负有主体责任。违反《安全生产法》“第二十二条生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实。第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定。依据《安全生产法》“第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,建议由县应急局按照上述规定对其处以三十七万元(¥370000.00)罚款的行政处罚。
(五)对负有综合监管职责部门人员的处理建议。经查,县应急局、县自然资源局、县市场监管局、大理州生态环境局祥云分局、县交通运输局、刘厂镇人民政府等部门及有关人员,按照职责和有关工作要求已落实综合监管职责任务,按计划和实际开展了各行业领域现场执法检查、专项整治、打非治违、生态保护、超限卸载等工作,并建立有相关记录台账档案。根据事实情况和尽职免责原则,建议对上述相关部门人员不予处理。
五、事故防范措施建议
为深刻吸取此次事故教训,增强安全生产法治意识,提升法治水平,落实安全责任,切实防范各类事故的发生,提出以下防范措施建议。
(一)依法落实安全生产主体责任。1.严格按照县应急局等部门依法责令停产整顿决定指令要求,结合生产经营场所设备设施及从业人员特点,按照相关法律和标准规范,及时全面排查治理现场方面、管理方面和工作台账方面的隐患问题,并按要求报请验收合格后方可恢复生产活动。2.依法加大《安全生产法》等法律法规规章和行业标准规范的学习贯彻执行力度和提升实效,同时按照规定及时组织开展公司安全生产标准化创建运行达标取证工作。3.健全完善落实劳务生产作业组织机构建设和日常协调管理工作,明确量化责任分工,配足配强安全管理人员,加大全员岗前岗中安全知识技能、法律法规和规章制度、操作规程、事故案例和应急处置报告等知识的教育培训考核力度,确保全员知悉了解掌握和具备各工种岗位必要的知识技能、安全管理、隐患排查治理水平能力。4.按照实际,加强安全生产和应急管理、采矿、环保、职业健康、地质灾害、林草防火、交通运输等主体责任体系的建立健全落实工作,并层层建立完善相关工作台账档案。
(二)依法强化安全监管责任落实。对该公司及相关生产经营活动负有综合监管职责职能的县级相关部门、刘厂镇政府等部门要进一步增强安全监管法治意识,加大对该公司矿山生产作业的监管力度,确保监管无盲区无死角和落实安全综合监管责任更加规范到位,切实督促指导公司及有关人员落实安全生产主体责任,最大限度预防事故发生,实现本质安全。
祥云老兵矿业有限责任公司
“11.27”制砂机检修平台高处坠落一般生产安全事故调查组
2021年12月23日
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