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云南崇元实业有限责任公司“11.09“机械伤害蒸汽烫伤一般生产安全事故调查报告

  • 祥云县人民政府
  • 发布时间:2023年04月21日
  • 来源: 祥云县应急管理局
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2022年11月9日22时57分,云南崇元实业有限责任公司清洁工王万艳在大理复烤厂烟叶生产加工车间打扫卫生时,被在线式真空回潮机电动门挤压、蒸汽烫伤,经120到场抢救无效当场死亡,直接经济损失112万元。死者基本情况:王万艳,女,汉族,47岁,身份证号:532923197509*****,祥云县沙龙镇东邑村人。

为依法做好事故调查处置工作,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,县政府于11月14日成立由县政府常务副县长任组长,县应急局局长任副组长,县应急局、县公安局、县人社局、县纪委监委、县总工会、财富工业园区管委会相关人员为成员的云南崇元实业有限责任公司(云南烟叶复烤有限责任公司大理复烤厂)“11.09”一名工人机械挤压致死事件调查和善后处置工作组,并邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查询问、提取资料和制作文书、召开事故分析会等进行依法调查(证据材料名称及内容详见本报告附件),现已查明事故发生相关公司和有关人员的情况、事故发生及救援报告情况、直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,并提出了对相关单位和有关责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下。

一、基本情况

(一)云南崇元实业有限责任公司有关情况

1.公司概况。该公司持有祥云县市场监督管理局颁发的《营业执照》(统一社会信用代码:91532923MA6K5L617C),成立于2016年4月18日,法定代表人于斌,类型为有限责任公司,注册资本5000万元,住所为祥云县祥城镇城南龙凤小区67号,经营范围为劳务派遣服务、职业中介活动、建筑劳务分包、道路货物运输、输电供电受电电力设施的安装维修和试验等。该公司持有祥云县人力资源和社会保障局颁发的《人力资源服务许可证》〔编号:(云)人服证字[2018]第2923000113号,有效期至2027年4月19日〕、祥云县人力资源和社会保障局颁发的《劳务派遣经营许可证》(编号:532923004,有限期至2025年5月18日)、祥云县交通运政管理所颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》(证号:滇交运管许可祥云字532923012959号,有效期至2026年4月20日)、云南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》(编号:(云)JZ安许证字[2018]000245号,许可范围:建筑施工,有限期至2024年3月31日)、大理州住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》(证书编号:D353042871,有限期至2022年12月31日)。

2.公司组织经营及安全责任落实情况。公司法人、总经理、实际控制人、股东于斌占股70%,祥云求越企业管理有限公司及其法人于逵占股30%;公司现有在职在岗职工18人,设置配备有总经理办、人事行政办、财务部、业务部、市场部、安全部等机构人员;公司主要为行政机关、企事业单位提供劳务派遣服务,从事道路普通货物运输、建筑施工劳务等经营活动;公司及针对大理复烤厂事发项目依法依规依标具备劳务承包经营主体资格和基本具备安全生产条件,建立配备任命有安全生产领导小组成员、安全员,建立有全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、事故应急预案等责任体系文件,制定并实施了安全生产教育和培训计划,安全投入基本到位;公司主要负责人、安全员、特种作业人员持有相应有效的安全生产知识和管理能力考核合格证、道路运输安全考核合格证(明)、电工焊接叉车升降车等特种作业操作证等;落实并建立有事故应急演练方案及演练图片、安全培训记录表及签名表、员工安全教育卡、2022-2023烤季三级安全教育培训考试试卷、2022年烤季生产加工环节安全巡视记录表、班组安全记录表、复烤加工业务外包项目风险管控措施等安全管理工作记录台账档案。

(二)云南烟叶复烤有限责任公司大理复烤厂有关情况

该复烤厂持有祥云县市场监督管理局颁发的《营业执照》(统一社会信用代码:915329236979946229),成立于2010年1月6日,负责人李屹,类型为其他有限责任公司分公司,经营场所为祥云县祥城镇红土坡,经营范围为烟叶复烤加工、包装材料、麻制品、复烤工业副产品等。该复烤厂持有原云南省安全生产监督管理局颁发的《安全生产标准化证书》(编号:AQBⅡYC滇201300010,行业等级:烟草二级,颁发日期2013年12月25日)。复烤厂现有在职在岗职工107人,实行厂长李屹全面负责制,配备有副厂长,设置配备有办公室、生产加工车间、仓储分选车间、安全管理室、财务室、企业管理室、生产技术室、纪检监察审计室、党群办公室等机构人员。复烤厂有一条12000kg/h烟叶复烤加工生产线,加工能力120万担/年。复烤厂复烤烟叶使用打叶复烤工艺,其主要工艺工段流程为:生产备料铺叶、切实解把润叶筛砂分选烟叶挑选打叶去梗叶片、烟梗复烤粉碎包装,其中事发复烤加工车间共有4个工段,分别为预处理段打叶段烤片烤梗段预压打包段。

经查,该公司设置配备有安全生产委员会、防火安全委员会、职业病危害防治安委会、道路交通安全委员会等议事协调机构人员;设置配备有志愿(义务)消防队机构人员;厂长、副厂长、安全管理员持有有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证》;复烤厂建立健全有安全生产责任体系文件,包括责任制、制度(规定)、技术标准、操作规程、办法、预案等共77项;落实并建立有内部培训记录表、培训评价及目标确认表、安全培训教育记录、地震消防演练通知方案记录、现场事故隐患排查清单、事故隐患整改记录表、相关方工作现场检查表等安全管理工作记录台账档案。

(三)事发项目发包方、承包方关系及工作情况

2022年8月1日云南烟叶复烤有限责任公司大理复烤厂作为甲方与云南崇元实业有限责任公司作为乙方签订了《云南烟叶复烤有限责任公司大理复烤厂2022年复烤加工业务外包项目合同》(合同编号:2022532923400038),同时双方附带签订有《廉洁协议》《安全协议书》等,同时大理复烤厂向云南崇元实业公司签发了《安全告知书》。按照合同约定,大理复烤厂将复烤加工环节业务共计22项发包给云南崇元实业有限责任公司,其加工场地、车间、设备设施、烟叶由大理复烤厂提供并负责综合协调监督管理工作,云南崇元实业公司组织劳务人员完成业务量并全面负责工人招请(事发时共招录了140余名工人,实行每天早中晚3班负责运行制)、培训考核、安全管理、设备维护保养、工资发放、合同签订、保险购买等工作,双方按照业务完成量及单价进行计结算。

根据业务项目,云南崇元实业公司编制有《安全作业管理方案》。

自双方开展业务工作以来,按照合同及相关责任体系,各方层层协调配合开展了安全教育培训考核、签订合同、购买保险、现场检查和隐患排查治理等基层基础工作,总体双方在协调组织配合落实各自安全生产职责方面基本规范。

(四)事故地点概况

    经现场2次勘验检查,在对大理复烤厂、云南崇元实业公司相关人员的询问和现场指认指证下,事发地点位于大理复烤厂烟叶复烤加工车间内。事发车间为砖混钢结构厂房,事发点位位于车间内最东边围墙旁的预处理工段(墙与工段设备间为通道),位于在线式全自动真空回潮机与翻转辊道输送机之间的水泥地面及水沟(东西走向,位于真空回潮机出烟垛南门正下方地面上,宽0.15m、深0.1m,沟上方间断铺有钢板)处,真空回潮机与辊道输送机之间的通道宽0.9m、东西长1.8m、东西两侧锥筒上拉设有彩带及彩带上悬挂有纸质的“设备运行 禁止入内”警示牌(原先就一直设置有,11月11日复烤厂、云南崇元实业公司在东西两侧将其换装为2道固定的钢制护栏门并已上锁)。

二、事故发生经过、救援善后处置及上报情况

(一)事发经过、救援及善后处置情况

11月9日16时至00时(中班),清洁工王万艳、王艳苹按照日常工作职责安排,正常开展预处理工段区域内烟渣等垃圾清扫作业。

22时58分,王艳苹在真空回潮机旁扫地时,突然看见回潮机南门下端、地面及水沟上侧趴着一人(经调查,事发时的经过无目击证人和不在车间监控设备覆盖有效范围,属于监控盲区),王艳苹当即向正在真空回潮机北侧旁的工人董加伟报告,后向摆把台管理员庞建武报告,董加伟喊叫王万艳无反应后,到车间内南侧墙上操作按键将真空回潮机南门开启(当时,王万艳的头部被夹在南门与地面上的水沟之间),接着庞建武、董加伟等工人将王万艳抬到真空回潮机旁东侧过道上,后庞建武电话向事发二班组长王红云报告,接着先后接报的于斌、市场部经理兼项目管理员杨超权、专职安全员蔡会飞、事发二班安全员李文荣等人赶到现场,后电话通知王万艳家属。

23时01分事发车间职工电话向120求救,23时13分120医生现场抢救无效确认王万艳已死亡。

在祥云财富工业园区管委会、沙龙镇政府及其东邑村委会、县应急局、县人社局、县总工会的行政调解下,云南崇元有限公司及其代表与死者家属代表于11月19日签订了《一次性赔偿协议书》,赔偿家属112万元,后家属办理了丧葬事宜。

(二)事故上报情况

11月10日00时25分,事发车间职工杨丽娇电话向110报警。

11月10日01时21分,经县公安局出警处置后书面向县委办、县政府办、县委政法委报告。根据县政府工作安排,县应急局、祥云财富工业园区管委会相关人员及时赶到现场开展了调查处置工作。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.现场物的不安全状态。事发时立于地面的在线式真空回潮机的南北端的2道斜升降门为全自动,未加装红外感应紧急停机联锁报警等更加安全有效防护装置(非必要),同时机内烟垛回潮使用的蒸汽水在门开启过程时会部分外溢外流,综上工人在机正常闭开门工作状态时停留在门下及门开启时在旁会被挤压伤、烫伤。

2.人的不安全作业行为。王万艳受云南崇元实业公司雇请,于10月11日至13日接受了公司岗前安全知识教育培训考试,10月18日上岗专职从事清洁员工作,王万艳对相关知识和工作岗位设施设备及安全风险已相对知悉的情况下,安全责任意识淡薄和违反公司回潮机在正常运行状态下禁止跨越靠近打扫卫生的安全操作规程及制度规定,严重忽视现场安全禁止性警示、违章冒险跨越锥筒彩带进入回潮机已开启南门的下方打扫水沟及地面烟渣,从而在南门正常闭合、无他人发现、蹲着背对南门未及时查觉反应的情况下造成事故发生,致使其被门挤压、蒸汽水烫伤。

(二)王万艳死亡原因说明

根据云南省祥云县公安司法鉴定中心2022年11月25日出具的《鉴定文书》(祥公司鉴(法病)字[2022]0117号)的论证为:“根据尸表检验所见,死者王万艳面部、颈部、前胸腹部、双上肢、双下肢均检见皮肤表层脱落,皮肤呈充血性红斑。因家属不同意对死者进行尸体解剖,故不能进一步明确死者的死因。”。

(三)间接原因

1.云南崇元实业有限责任公司落实相关安全生产主体责任不到位。(1)落实全员安全教育培训考核不到位。虽然已对全员开展了岗前岗中(厂级车间班组级)安全等知识教育培训考试,但对全员在岗中及岗后的法规、知识技能再教育培训再考核不到位,致使全员安全责任意识、管理能力水平仍然参差不齐和自保互保意识不牢,违章冒险作业时有发生。(2)建立落实安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制不到位。虽然已制定全员安全责任制、安全管理制度、安全操作规程和事故应急预案和事故风险点及措施清单,但对各车间工段、场所设施设备可能存在的全部事故安全风险分级分类和管控措施辨识上仍存在不客观不全面不到位的情况,致使在安全责任落实和管理工作中存在一定的瑕疵和漏洞。(3)落实安全生产标准化运行体系不到位。虽然大理复烤厂已通过安全生产标准化二级建设运行,但标准化等级证书3年到期后未及时申请复评换证,双方在协调组织运行安全生产标准化方面存在不规范和持续改进不到位。

2.云南崇元实业有限责任公司法人于斌落实主要负责的相关安全责任不到位。协调组织和督促检查指导落实对全员在岗中岗后再教育培训再考核不到位,实效性不足;协调组织落实事发车间生产线运行安全生产标准化不到位;协调组织和督促检查指导落实事发车间生产线双重预防机制建设运行不到位。

3.云南崇元实业有限责任公司事发项目管理员(车间主任)杨超权、事发二班当班安全员李文荣落实相关安全管理责任不到位。安全生产管理知识和能力水平不足,对事发工段等存在的各类事故风险认识辨识管控不到位,同时对事发当班王万艳等同班人员安全检查管理不及时不到位,致使没有及时发现并制止王万艳的违章冒险作业行为。

(四)事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项“(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。”之规定。经调查认定,该起事故属一般生产安全责任事故。

四、对事故单位人员的处理建议

经查,根据县公安局、事故调查组依法调查,认定该起事故相关单位及个人未涉嫌他杀刑事犯罪,但于斌、杨超权、李文荣、云南崇元实业有限责任公司等人员单位在落实国家相关行业安全生产法律法规及标准和对事故发生依法负有相应的责任,根据违法违规事实和证据情况,本着以事实为依据、以法律为准绳、处罚与教育相结合、公平公正的原则,对有关人员和公司提出以下处理建议。

(一)王万艳,女,47岁,死者,事发时保洁工。根据事实证据情况,违反大理复烤厂及公司安全管理制度、操作规程,安全意识淡薄,冒险作业,致使受伤后经抢救无效当场死亡,对事故发生死亡负有直接的主要责任,鉴于在事故中死亡,建议免于追究相关责任。

(二)于斌,29岁,云南崇元实业有限责任公司法定代表人、股东、实际控制人、总经理、事发项目主要负责人。根据事实证据情况,督促检查指导落实全员安全教育培训考核、双重预防机制、安全生产标准化运行责任体系不到位,对事故发生负有主要负责人和领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;”之规定。根据云南崇元实业有限责任公司及其于斌提供的2021年年收入及申报个人所得税收入所得证明材料,其提供的2021年年收入符合实际,按照法律适用和自由裁量规则,建议由县应急局处以于斌2021年年收入14.723173万元的40%合计5.88万元罚款的行政处罚。

(三)杨超权,男,30岁,云南崇元实业有限责任公司市场部经理、事发项目管理员(车间主任)。根据事实证据情况,履行事发当班管理员安全生产职责不到位,未及时经常性对作业现场进行检查和发现制止违章冒险作业行为,对事故发生负有安全管理员的责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”、“第四十六条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安监总局令第77号)“第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,鉴于事故发生的直接原因是死者王万艳擅自违章冒险和死因不明的情况,建议由县应急局从轻处以杨超权警告、3000元罚款的行政处罚。

(四)李文荣,男,27岁,云南崇元实业有限责任公司事发当班安全员。根据事实证据情况,履行事发当班安全员职责不到位,未及时经常性对作业现场进行检查和发现制止违章冒险作业行为,对事故发生负有安全管理员的责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”、“第四十六条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安监总局令第77号)“第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,鉴于事故发生的直接原因是死者王万艳擅自违章冒险和死因不明的情况,建议由县应急局从轻处以李文荣警告、2000元罚款的行政处罚。

(五)云南崇元实业有限责任公司,事故发生法人生产经营单位,事发业务项目承包方。根据事实证据情况,协调组织检查落实全员安全教育培训考核、双重预防机制、安全生产标准化运行、现场检查管理责任不到位,对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。”、“第二十二条生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实。”、“第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、“第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。”、“第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯,加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉,严格落实岗位安全生产责任,防范从业人员行为异常导致事故发生。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;”之规定。按照法律适用和自由裁量规则,鉴于事故发生的直接原因是死者王万艳擅自违章冒险和死因不明的情况,建议由县应急局从轻处以云南崇元实业有限责任公司31万元罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻汲取此次事故教训,增强安全生产法治意识,提升法治水平,落实安全责任,切实防范各类事故的再次发生,提出以下防范措施建议。

(一)强化法治意识,严格落实主体责任。大理复烤厂、云南崇元实业公司及相关责任人,要进一步依法依规履行双方签订的安全协议约定的权利义务,进一步明确量化和评估各自在履行安全生产管理职责方面还存在的困难问题和不足,严格按照行业领域实际,加强规范安全生产标准化运行及自评复评换证工作,切实排查治理车间场所、设施设备安全警示标识牌、安全护栏设置配备不足缺失及从业人员安全管理能力水平不足、遵章守纪和安全责任意识淡薄的短板弱项隐患问题,坚决杜绝违章违纪违规冒险作业行为的发生,同时全面修订完善生产安全事故应急预案责任体系,再对厂区燃气锅炉、复烤加工车间、货场、仓库及相关场所设施设备及从业人员的思想行为进行全面排查,确保各类安全风险纳入分级分类管理和明确落实有效的安全防护管控治理措施。要按照相关法律法规规章和行业标准规范,加强双重预防机制建设运行工作,并定期对运行情况进行分析评估,坚决有效夯实安全生产基层基础工作,做到持续改进完善,保证各方全员全环节层层落实安全生产责任体系更加规范到位,坚决防范各类突发事件的再次发生。

(二)加强综合监管,督促整改各类隐患问题。对大理复烤厂、云南崇元实业公司及其相关责任人负有综合监管职责的县应急局、财富工业园区管委会、县市场监督局、县消防大队等相关部门要按照“三个必须”要求,依法依规履行各辖区行业领域综合监管职责工作,切实要再加强再督促检查指导各类生产经营单位依法依规落实安全生产、消防安全、特种设备安全、市场经营活动等规范工作,督促指导开展好标准化、双重预防机制建设运行重点工作,确保督促指导各类经营活动主体安全责任体系建立落实到位、安全检查管理隐患整改到位、安全教育培训考核到位、安全应急保障救援到位,不断提升安全生产综合监管法治效能和水平能力。


云南崇元实业有限责任公司

“11.09“机械伤害蒸汽烫伤一般生产安全事故调查组

2023年1月13日


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