云南广隆建筑工程有限公司“4.24”高处坠落生产安全一般事故调查报告

  2022年4月24日16时27分，云南广隆建筑工程有限公司劳务工人胡家坤在钢结构屋顶安装树脂瓦作业时坠落，经120医生现场抢救无效确认死亡，直接经济损失110万元。死者基本情况：胡家坤，男，汉族，38岁，云南省宣威市羊场镇英角村委会鲁车村人。

为依法做好事故调查和善后处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《工伤保险条例》的相关规定，县政府于4月25日成立了由县政府常务副县长熊冬良任组长，县应急局局长任副组长，县应急局、县公安局、县人社局、县纪委监委、县总工会、财富工业园区管委会相关人员为成员的云南广隆建筑工程有限公司“4.24”高处坠落事故调查和善后处置工作组，并邀请县检察院派员参加。经事故调查组依法调查和按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、提取资料和制作文书、召开事故分析会，现已查明事故发生相关公司和有关人员的情况、事故发生及救援报告情况、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并提出了对相关单位和有关责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故涉及公司人员及关系概况

1.云南广隆建筑公司概况。持有有效的《营业执照》《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》。成立于2020年7月，法定代表人许欣，注册资本1000万元，类型有限责任公司（自然人投资或控股），地址中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区出口加工区，经营范围为各类工程建设活动、建筑劳务分包、住宅室内装饰装修、消防建设工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。公司现有在职员工15人。

该公司建立有《2022年安全培训教育计划》《安全生产责任书》《高处作业安全作业审批制度》《高处事故应急演练方案》《关于公司成立安全生产管理机构通知》《安全生产防护用品领用登记表》《安全生产责任制培训、考核记录》《湿法铅厂原矿仓钢结构项目施工组织设计》《事故隐患排查治理工作记录》《起重机安全操作规程》《安全生产责任制管理制度》《生产安全事故应急预案》；有关工种人员持有《二级建造师注册证书》《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证》《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证》《电焊工证》等。

2.云南祥云飞龙再生科技股份有限公司概况。持有有效的《营业执照》。成立于1998年3月，法定代表人杨龙，注册资本9.1亿元，属股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），地址祥云县祥城镇清红路西侧，经营范围为金属废料和碎屑加工处理、利用二次资源综合回收生产电解锌铅镉钴金银铟铋等金属及硫酸生产销售。公司属规模以上企业，成立有多家子公司、分厂等，基本建立有相关的安全管理机构、安全生产责任体系和开展建立有安全生产管理工作记录台账。建立有《培训及评价记录》《安全检查记录表》《云南祥云飞公司化工冶炼总厂各分厂（部门）2022年度安全、环保生产目标责任书》《高空作业安全管理制度》《高空坠落事故应急预案》《高空作业操作规程》《会议记录》等。

3.周月郎，事发项目劳务承包施工作业经营活动负责人概况。除担任云南祥洲建设公司法定代表人外不属云南祥云飞龙公司、云南广隆建筑公司股东职工。云南祥洲建设公司除持有有效的《营业执照》外无其他证照，2022年4月1日成立，暂未经营，与事发项目及其相关公司不存在事实上法律上的劳务承包、人事、工资、财务关系。周月郎为事发项目实际劳务承包施工作业组织实施主要受益负责人（与云南广隆公司、云南祥云飞龙公司均未签订劳务分包等合同），事发当班自由劳务人胡家坤、张绍山、乐忠（3人均不属任何公司职工，与事发项目任何一方均未签订相关合同）为周月郎雇佣施工作业工人，并由周月郎按300元/天/人支付工资报酬。

4.上述3方关系概况。2022年3月16日云南祥云飞龙公司作为发包人与云南广隆建筑公司作为承包人签订了《维修合同》，其中周月郎作为云南广隆建筑公司委托代表人在合同上签名；2022年3月18日云南广隆建筑公司及其法定代表人许欣与周月郎签订了《授权委托书》：委托周月郎为云南广隆建筑工程有限公司代理人，代理人根据授权，以云南广隆建筑工程有限公司名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改湿法铅新建原矿仓钢结构屋面工程项目的组织施工和处理有关事宜，其法律后果由云南广隆建筑工程有限公司承担。

（二）事发工程项目概况

湿法铅新建原矿仓钢结构屋面工程项目，位于祥云财富工业园区云南祥云飞公司化工冶炼总厂湿法铅厂，项目总造价84.761368万元，计划3月20日开工（实际于3月22日开工）、4月30日完工，建设内容主要有新建原矿仓钢结构屋面、新建原矿球磨机钢结构屋面、运行保障车间钢结构屋面、氯盐浸出车间尾渣楼钢结构屋面，具体的为屋顶钢梁、屋面瓦、墙面瓦、脊瓦维修拆除安装、墙面粉涮翻新等。

（三）事故楼概况

经现场勘验检查，事发点位于湿法铅氯盐浸出车间尾渣楼（即压滤楼），共3层楼为砖混钢结构，楼内固液分离生产设施设备未安装未投用，楼高18.4m，事发时正在施工安装树脂瓦顶中，屋顶及外立面无脚手架或防护网（栏）。

二、事故发生经过、救援报告和善后处置情况

（一）事故发生救援经过及报告情况

4月24日08时起周月郎组织安排胡家坤、张绍山、乐忠开展压滤楼顶树脂瓦片安装作业。至16时许，胡家坤、张绍山、乐忠共3人继续在楼顶用电钻上自攻螺丝安装树脂瓦片作业。16时27分，3人在楼顶东北侧旁安装同一片树脂瓦（瓦片长约7m、宽0.5m,当时张绍山在顶、乐忠在中、胡家坤在边，3人已佩戴安全帽但安全带放置在旁边未拴系）时，突然刮起一阵瞬时大风，瞬间将正在被准备安装的瓦片吹翻并将3人掀趴下，张绍山、乐忠稳住瓦片爬起时，已不见胡家坤，马上2人在顶上看见胡家坤已躺在楼下地面上。随后2人固定紧瓦片下到地面看见：胡家坤面朝下躺在水泥地面上，且头部及地面有血迹。当即张绍山打120求救，随后张绍山打电话请孙守军（与周月郎为朋友）、乐忠打电话请张涛（与周月郎为朋友）分别向周月郎打电话报告。

周月郎从祥云县人民医院赶到事故现场后，经查看胡家坤时已无意识。马上周月郎打电话向湿法铅厂副厂长李朝军报告。约10分钟后，120医生到场经抢救无效确认胡家坤已死亡。接着周月郎打电话通知胡家坤家属亲属到场处理善后事宜。

17时34分，周月郎、飞龙公司分别向祥云财富工业园区管委会报告。后财富工业园区管委会分别向县委、县政府、县应急局报告，当日向州委、州政府、州应急局报告。

18时07分，周月郎打110报警。

21时14分县殡仪馆到场将胡家坤遗体运走。

（二）事故善后处置情况

参照《工伤保险条例》等规定，在财富工业园区管委会、县应急局的行政调解下，双方代表自愿于5月1日签订了《调解协议》，赔偿金额110万元于5月1日支付清讫。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.现场人的不安全作业行为。（1）胡家坤安全法规知识欠缺和责任意识淡薄，未接受过规范全面系统的安全教育培训和不具备高处作业操作证及必要的高处作业知识技能条件，受周月郎安排，现场负责组织张绍山、乐忠开展屋顶树脂瓦安装作业，违反高处作业（三级：作业高度在15m以上至30m时）规定在屋顶作业时未全程拴系安全带，事前张绍山、乐忠安全提议其风大暂停作业时，胡家坤忽视其安全提醒、屋顶和风大环境不良不安全因素及自认为本人从事多年瓦顶安装作业，防范和自保互保意识淡薄，继续组织冒险蛮干，在风大无法抗拒的情况下，被风及翻起的瓦片共同受力瞬间失重从屋顶临边坠落到地面当场死亡。（2）张绍山、乐忠安全法规知识欠缺和责任意识淡薄，未接受过规范全面系统的安全教育培训和不具备高处作业操作证及必要的高处作业知识技能条件，自保互保意识淡薄，未能及时停止纠正制止违规违章作业行为，且违章不拴系安全带。

2.现场环境物的不安全状态。（1）“人”字形钢梁结构屋顶处于悬空状态且四周临边没有防护人员或工具设备材料坠落的墙体或脚手架或安全网兜，且屋顶上方也没有架设安全且便于在屋顶拴系安全带行走施工作业的台架，屋顶作业人员物品坠落风险极大。（2）事发前多时，天气变化风力较大，加之压滤楼顶及四周无遮挡设施设备或建构筑物，自然环境不良也是造成事故发生的次要直接原因。

（二）间接原因

1.云南广隆建筑工程有限公司落实相关安全生产主体责任不到位。（1）未健全全员安全生产责任、检查、事故隐患排查治理、场所设备设施安全管理、风险分析管理管控、事故报告处理、危险作业、特种作业、劳动防护用品配备使用管理、费用提取使用等制度及相关作业项目操作规程。（2）在《维修合同》中未与发包人明确各自的安全生产协调管理职责，而是全部责任均由承包人承担。（3）借《维修合同》签订之名实施违法劳务分包施工作业经营活动。（4）公司虽然已建立有部分安全责制职责、制度规程和事故应急预案，成立配备有相关的安全管理机构及人员，但实际施工作业活动全部交由周月郎负责组织实施，公司未及时全程协调安排组织专业人员进行施工作业活动的安全管理，未按照建筑施工相关规定和项目实际，在屋顶高处作业时未采取架设脚手架及临边防护网（栏）等安全措施。（5）未与事发劳务工人签订有关合同，对劳务工人没有开展必要的建筑施工作业安全教育培训考核，落实建筑施工相关法律法规规范不到位，督促劳务工人正确使用防护用品不到位，对无高处作业证从事高处作业行为熟视无睹，未组织安排专门人员现场进行高处作业管理审批和监护。

2.云南祥云飞龙再生科技股份有限公司落实相关安全生产责任不到位。（1）在《维修合同》中未与承包方明确各自的安全生产协调管理职责，而是以“霸王”条款将安全施工和事故后果责任推由承包方全部承担。（2）项目施工后未与广隆公司认真研究项目施工安全事项，任由云南广隆建筑公司自行安排组织施工作业活动，未对其施工安全条件进行审查，同时对施工作业人员安全教育管理不规范不到位，只开展表面管理工作，而没有按照法律法规采取管控措施，未认真督促指导承包人依法依规落实建筑施工相关法律法规规范，落实安全协调管理督促指导责任不到位。

3.许欣组织安排督促落实事发项目施工作业主要负责人的安全责任不到位。违法长期将公司资质默许借用周月郎个人从事建筑施工作业经营活动，并从中获利。借用资质后不认真履行承包人、主要负责人的安全生产管理职责责任，组织督促指导周月郎和组织安排公司相关部门人员督促检查指导开展事发项目从业人员教育培训、隐患排查治理不到位不规范，基本采取表面应付形式进行，没有层层签订相关合同或协议，切实明确各自安全生产权利义务和管理职责，致使安全管理混乱和脱管失管漏管。

4.周月郎落实事发项目劳务承包施工作业经营活动负责人的安全责任不到位。长期以劳务承包形式从事建筑施工劳务承包经营活动，不具备建筑业施工必要的安全生产条件，无建筑业主要负责人和安全生产管理人员资格证书，安全责任意识淡薄，安全设施设备物资投入不足，对国家和行业建筑施工法律法规规章标准规范学习执行不到位，对用工资格条件审核把关及教育培训管理不规范不到位，落实建筑施工及高处作业安全防护措施不到位。

（三）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》“第三条（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。”之规定。经调查认定，该起事故属生产安全一般责任事故。

四、对事故有关单位人员的处理建议

经查，云南广隆建筑公司、云南祥云飞龙公司、许欣、周月郎、胡家坤等人员对事故发生负有相应的安全生产责任，根据违法违规事实和证据情况，本着以事实为依据、以法律为准绳、处罚与教育相结合、公平公正的原则，对有关人员和单位提出以下处理建议。

（一）胡家坤，事发时树脂瓦安装工。根据事实证据情况，违反高处作业规定和在高处作业时未采取必要的防坠落的安全措施，在天气变化风大的突发情况下，被风及翻起的瓦片撞击坠落死亡，对事故发生死亡负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）许欣，男，35岁，云南广隆建筑工程有限公司法定代表人、总经理、事发项目授权委托人。根据事实证据情况，落实事项目主要负责的安全生产职责不规范不到位，对事故发生负有主要负责人的责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，按照法律适用和自由裁量规则，建议由县应急局处以许欣2021年年收入15万元的40%的罚款合计6万元的行政处罚。

（三）周月郎，男，58岁，事发项目劳务承包施工作业经营活动负责人。根据事实证据情况，落实事发项目现场主要负责和安全管理人员的安全生产职责不规范不到位，对事发生负有经营投资人的责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第二十三条生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”、“第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第九十三条生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；”之规定。按照法律适用和自由裁量规则，鉴于其如实报告、及时抢救、妥善处置善后、如实接受调查、诚恳认错悔错，建议由县应急局处以其3万元罚款的行政处罚。

（四）云南祥云飞龙再生科技股份有限公司，事发项目发包人、建设人、法人单位。根据事实证据情况，公司落实安全生产主体责任不规范不到位，对事故发生负有统一协调管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第四十九生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零三条生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款”之规定。按照法律适用和自由裁量规则，建议由县应急局处以其2万元罚款的行政处罚。

（五）云南广隆建筑工程有限公司，事故项目承包分包人、法人单位。根据事实证据情况，落实公司安全生产主体责任不规范不到位，对事故发生负有主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》“第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”、“第二十条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”、“第二十三条生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”、“第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、“第三十条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”、“第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”、“第四十三条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、“第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》“第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定。按照法律适用和自由裁量规则，建议由县应急局处以其31万元罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻汲取此次事故教训，增强安全生产法治意识，提升法治水平，落实安全责任，切实防范各类事故的再次发生，提出以下防范措施建议。

（一）依法落实责任，规范劳务施工作业行为。云南广隆建筑公司、云南祥云飞龙公司、周月郎项目建设施工经营主体，要依法依规理顺规范项目承包施工关系，整改非法劳务承包事实关系，尤其是云南广隆建筑公司应依法履行承包项目安全生产权利和义务，严禁将项目施工作业活动整体发包给不具备建筑施工和安全生产条件的单位和个人组织实施。各方要针对项目施工作业特点和危险程度，按照国家和行业标准规范，进一步建立完善相关安全责任体系，明确各自安全生产管理职责，加强施工作业活动统一协调管理，依法审查审核各方资质资格条件，严禁在施工作业前及施工过程中不具备安全条件擅自组织施工和不制止违法违规违章作业行为，严禁组织安排不具有高处作业、起重机械、金属切割与焊接等操作证资质条件人员上岗作业，要针对施工作业场所设备工艺材料等特点，建立落实安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理工作制度机制，加强全员教育培训考核，并采取安全技术、管理措施切实将各类事故风险隐患排查整改防范到位，并按照相关规定及时如实建立完善各项安全管理记录台账。

（二）加强综合监管，提升法治化服务水平。县住建局、财富工业园区管委会要依法对云南广隆建筑公司、云南祥云飞公司及项目加强建筑施工行业领域专项整治，切实加大违法非法借用资质、层层转包分包、层层推脱责任从事建筑施工作业活动整治监管力度，坚决从法治手段加强行业综合监管工作，预防减少各类违法违规违章行为发生，为建筑施工行业领域依法发展和依法治安创造良好的社会环境氛围条件。

六、附件

略。（依法不予公开)

 

 

 

祥云县人民政府事故调查组

2022年7月6日