关于职工生育医疗费用在定点医疗机构直接结算有关事项的通知

    根据《云南省医疗保障局关于印发＜云南省医疗保障领域推动“高效办成一件事”工作实施方案＞的通知》（云医保〔2024〕34号）和《云南省医疗保障局关于推行职工生育和计划生育医疗费用直接联网结算的通知》（云医保〔2024〕43号）要求，为进一步方便参保职工生育医疗费用报销，从2024年7月1日起，大理州职工生育医疗费用在省内定点医疗机构直接结算，现将有关事项通知如下：

一、职工参保人在省内定点医疗机构发生的符合生育政策的生育或计划生育医疗费用，包括门诊和住院费用，由参保人直接在省内定点医疗机构即时结算，属生育保险基金支付的金额由医疗保险经办机构和定点医疗机构按照个人包干结算标准结算。灵活就业人员生育分娩定额补助仅限州内即时结算。

二、参保职工生育或计划生育时须连续缴纳职工生育保险费6个月以上的，才能享受以下生育医疗待遇。生育医疗待遇按以下包干标准执行。

（一）生育医疗费：顺产2500元、难产（产钳助产和胎头吸引）3000元、剖宫产5000元。

（二）可以报销的计划生育类别：流产、放置或摘取宫内节育器、输卵管或输精管结扎或复通术等，具体支付标准如下：

1．妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下流产（含人工流产）2000元；

2．妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；

3．放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；

4．摘取宫内节育器150元；

5．皮埋术200元；

6．皮埋摘取术150元；

7．输卵管结扎术2000元；

8．输精管结扎术1000元；

9．输卵管复通术2500元；

10．输精管复通术2000元。

（三）产前检查费1000元。

（四）生育营养补助费1000元，多胞胎的，每多1胎增加1000元。

三、灵活就业人员参照职工生育保险中生育分娩费用标准采取定额补助政策，生育医疗费顺产2500元、难产（产钳助产和胎头吸引）3000元、剖宫产5000元，所需费用从职工基本医疗保险基金中列支。

四、以下不能实现直接结算的情况，由用人单位统一到参保所属医疗保险经办机构报销。

（一）参保人在云南省以外定点医疗机构发生的生育或计划生育医疗费用。

（二）用人单位男职工未就业配偶发生的生育医疗费用。

（三）用人单位处于正常参保状态，连续缴费未满6个月的参保人分娩住院发生的生育医疗费用。

（四）符合职工生育保险报销的妊娠并发症补助。

（五）其他符合享受职工生育医疗费用待遇支付的情况。

职工生育津贴需到医保经办机构办理，由参保单位进行申报，医保经办机构在报销生育津贴时应认真核对病历，确保生育津贴数据准确。如发现定点医疗机构结算医疗费用有误的，要及时纠正，对未在定点医疗机构及时结算的符合报销的生育医疗费用应给予手工报销。

五、州外省内职工异地生育和计划生育医疗费用结算按《云南省医疗保障局推行职工生育和计划生育医疗费用直接联网结算的通知》（云医保〔2024〕43号）相关规定执行。

以上政策今后如有调整，按新文件执行。