祥政办通〔2023〕46号

 

各乡、镇人民政府，县级各有关单位：

《祥云县困难群众医疗救助“一事一议”实施办法（试行）》已经县第十八届人民政府第27次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

   2023年9月15日        

（此件公开发布）

 

 

 

 

祥云县困难群众医疗救助“一事一议”

实施办法（试行）

 

为深入贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）、《大理州人民政府办公室关于贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（大政办通〔2022〕48号）、《大理州关于贯彻落实云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（大医保通〔2022〕2号）等文件精神，进一步增强医疗救助托底保障功能，切实减轻困难群众医疗费用负担，结合我县实际，特制定本办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的理念，尽力而为、量力而行，保障困难群众基本医疗权益，提高资金使用效率，增强医疗救助托底保障功能，进一步完善城乡医疗救助制度，加强统筹衔接，强化规范管理，健全工作机制，最大限度减轻困难群众医疗费用负担。

二、基本原则

坚持以人为本，救急救难；坚持政策透明，公平公正；坚持实事求是，适度保障；坚持有效统筹救助资源，加强部门制度衔接；坚持政府救助、社会互助、家庭自救相结合。

三、主要内容

（一）医疗救助“一事一议”对象

医疗救助“一事一议”实行属地管理。救助对象为已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的困难群众。具体为以下四类人员：

一类人员：特困人员。

二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口。

三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工。

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员（孤儿含事实无人抚养儿童、一二级重度残疾及农村三级精神和智力残疾人员）。

因病致贫重病患者同时满足以下认定条件后，由申请人所在村（居）委会、乡镇、县民政局等相关部门（单位）进行认定后按政策享受相应待遇：

1.在祥云县参加职工医保或居民医保的。

2.在提出申请前90天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年度全省居民人均可支配收入80%，规范转诊且在云南省、州、县内定点医疗机构就医的医疗费用。

3.家庭人均收入低于祥云县城市低保保障标准4倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

过渡期、脱贫人口（原建档立卡贫困户)及纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，继续按照《大理州关于贯彻落实云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（大医保通〔2022〕2号）有关政策规定执行。

（二）医疗救助“一事一议”类别

1.因病致贫重病患者医疗救助“一事一议”

救助对象：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

支付范围：自2022年7月1日起的住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家谈判药品门诊保障等在医保目录内发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，未享受过医疗救助政策的个人自付部分，并统筹商业保险、各部门实施的各种救助情况后再予以救助。除复诊和急诊抢救外，普通门诊不再纳入救助范围，未按照规范转诊所发生的医疗费用原则上不再纳入医疗救助支付范围。

深度困难职工和相对困难职工由工会职工医疗互助先行救助后再按政策落实医疗救助“一事一议”。

起付标准：以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，按照基数25%确定(根据省级确定2022年为5800元、2023年为6400元)，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。以后年度以省级动态调整为准，不再另行通知。

支付比例及限额：救助支付比例为50%。救助限额原则上不低于大理州上一年度城乡居民人均可支配收入。不再按照救助人员类别区分年度救助限额。不再区分特殊门诊医疗救助年度支付限额、普通住院医疗救助年度支付限额、重特大疾病医疗救助年度支付限额，救助限额为3万元。当大理州上一年度城乡居民人均可支配收入超过3万元以上时，年度救助限额适时调整为大理州上一年度城乡居民人均可支配收入，不再另行通知。

2.医疗救助“一事一议”二次救助

救助对象：医疗救助“一事一议”对象

支付范围：自2022年7月1日起对规范转诊且在云南省、州、县内定点医疗机构就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重存在致贫返贫风险，超过我州防止返贫致贫监测线的，可通过“一事一议”对超过部分给予倾斜救助（即二次救助），超出医保目录范围外的医疗费用不在此救助范围内。

起付标准：大理州防止返贫致贫监测线（根据省级确定2022年为7000元、2023年8050元）。

支付比例及限额：救助支付比例为70%，年度救助限额为7万元。

二次救助标准将根据“一事一议”工作的推进情况及医疗救助基金运行、结余情况进行调整。需综合商业保险救助情况、县级各部门其他救助情况和医保中心零星报销情况综合考虑，避免保障过度。

四、部门职责

（一）县医保局负责对全县医疗救助“一事一议”工作进行管理和指导，按政策对符合条件的救助对象实施医疗救助“一事一议”，对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查；县医保中心负责对申请人参保情况、医疗费用等信息进行审核，负责开展全县医疗救助“一事一议”经办服务。

（二）县财政局负责对县财政预算安排的医疗救助资金及时进行筹集、划拨；负责将上级安排下拨的医疗救助资金及时拨付到医疗救助资金财政专户，保障医疗救助资金及时到账，并对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。

（三）县乡村振兴局负责对脱贫人口、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村低收入人口进行认定；负责对已接受过《祥云县防止返贫致贫责任保险》理赔的救助对象进行审核。

（四）县民政局负责对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、低保边缘对象和因病致贫重病患者进行认定；负责对申请人及其家庭成员享受民政救助情况进行审核。

（五）县总工会负责对全县深度困难职工和相对困难职工家庭基本情况和收入情况进行核查和认定；负责对申请人及其家庭成员享受部门相关救助情况进行审核。

（六）县残联对一二级重度残疾及农村三级精神和智力残疾人员进行认定，负责对申请人及其家庭成员享受本部门相关救助情况进行审核。

（七）县卫生健康局负责对医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，为救助对象提供便捷的就医服务。

（八）各乡镇人民政府负责对县医疗保障局每月发布的动态预警信息进行跟踪监测；负责对辖区内申请救助对象提供的家庭成员信息、家庭收入情况等信息进行调查核实；负责对申请救助对象提供上报的材料进行初审；负责对符合救助条件的救助对象情况在一定范围内进行公示。

五、办理程序

（一）个人申报。由救助对象本人或委托代理人提出申请，填写《祥云县困难群众医疗救助“一事一议”申请认定审批表》。并如实提供年度内住院收据、出院诊断书、病历、各项报销凭证、患者本人或监护人银行卡复印件、户口册（患者和户主页）复印件以及救助对象本人或委托代理人身份证复印件等资料。

（二）调查核实。申请人所在单位、村（居）委会、乡镇人民政府对申请人申请事项和家庭收支情况及时开展调查核实，并在《祥云县困难群众医疗救助“一事一议”申请认定审批表》上签批核查意见。

（三）审核认定。申请人所在单位和乡镇人民政府调查核实后，按照申请人身份类别，将《祥云县困难群众医疗救助“一事一议”申请认定审批表》报县乡村振兴局、县民政局、县总工会、残联等相关人员主管部门进行审核认定。各部门对申请人相关信息认真审核后在表格上签批审核意见。

（四）实施救助。由各乡镇人民政府或申请人所在单位将审核认定后的《祥云县困难群众医疗救助“一事一议”申请认定审批表》及相关资料报县医疗保险中心进行审核。符合倾斜救助对象在县政府门户网站进行5个工作日的公示，申请人所在单位、乡镇人民政府、村（居）委会同步在辖区范围内进行公示，接受社会监督。公示期满无异议后，报县医疗保障局审批，审批后由县医疗保险中心及时拨付救助资金。

六、工作要求

（一）资金保障。医疗救助“一事一议”资金由县级财政列入年度预算的医疗救助资金和医疗救助专项结余资金组成。

（二）联审联批。多重身份人员需多部门联合审核。各部门之间要加强配合，积极协调，共同做好联合审批工作。    

本办法自印发之日起执行，办法所列内容如与上级部门相关医疗救助政策规定不符，按上级部门规定执行。

 

附件：祥云县困难群众医疗救助“一事一议”申请表